ΜΕΛΑΝΩΜΑ

Το μελάνωμα αποτελεί μία μορφή καρκίνου και προέρχεται από τα μελανοκύτταρα. Τα μελανοκύτταρα είναι τα κύτταρα που παράγουν τη χρωστική ουσία μελανίνη. Μπορεί να
εμφανιστεί ως σπίλος (μελάνωμα του δέρματος), αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί και σε άλλους κεχρωσμένους ιστούς (ιστούς που περιέχουν χρωστική), όπως π.χ. στο μάτι ή στο έντερο.

Θεωρείται η πιο επιθετική μορφή καρκίνου του δέρματος, καθώς μπορεί να εξαπλωθεί (να κάνει μετάσταση) σε άλλα μέρη του σώματος και να προκαλέσει από σοβαρή αναπηρία μέχρι και θάνατο.

Παγκοσμίως, κρούσματα μελανώματος εμφανίζονται συχνότερα στην Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία, όπου είναι 3 φορές συχνότερα από ότι στην Ευρώπη. Από την άλλη πλευρά, το μελάνωμα είναι πολύ σπάνιο σε αφρικανικές και ασιατικές χώρες.

Στην Ευρώπη, περίπου 1 ανά 100 ανθρώπους θα αναπτύξει μελάνωμα κάποια στιγμή στη ζωή του,

Αλλά υπάρχουν σημαντικές διαφοροποιήσεις από τη μία χώρα στην άλλη. Ετησίως,διαγιγνώσκονται με μελάνωμα περίπου 15 ανά 100.000 άνθρωποι. Αυτός ο αριθμός αυξάνεται σε όλες σχεδόν τις Ευρωπαϊκές χώρες. Το μελάνωμα είναι ελαφρώς πιο συχνό στις γυναίκες από ότι στους άνδρες. Το Μελάνωμα είναι η πιο συχνό στην Ελβετία, την Ολλανδία και τις Σκανδιναβικές χώρες και είναι λιγότερο συχνό στις Μεσογειακές χώρες

Οι κύριοι τύποι μελανώματος είναι:

Επιφανειακώς Επεκτεινόμενο Μελάνωμα: Αυτό το είδος αντιπροσωπεύει περίπου το 70% όλων των περιπτώσεων μελανώματος.
Οζώδες Μελάνωμα: Περίπου το 20% των μελανωμάτων αρχίζουν ως μπλε-μαύρο ιώδεις όζοι. Εξελίσσονται γρήγορα και είναι πιθανό να εξαπλωθούν πριν τη διάγνωση.
Μελάνωμα δίκην κακοήθους φακής: Σε αντίθεση με άλλες μορφές μελανώματος, τείνει να εμφανίζεται σε σημεία του σώματος, όπως το πρόσωπο, τα οποία είναι εκτεθειμένα στον ήλιο συνεχώς, παρά κατά διαστήματα. Οι κακοήθεις φακές ομοιάζουν με μεγάλες, ακανόνιστου σχήματος ή έγχρωμες φακίδες και αναπτύσσονται με αργούς ρυθμούς.
Υπάρχουν επίσης και άλλες σπανιότερες μορφές μελανώματος, για παράδειγμα, κάτω από τα νύχια (υπονύχιο μελάνωμα), στις παλάμες και τα πέλματα, μελάνωμα του χοριοειδούς (οφθαλμικό μελάνωμα), στο βλεννογόνο του στόματος ή του αιδοίου ή μερικές φορές ακόμη και στο έντερο.

Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου του μελανώματος είναι:
Τύπος δέρματος : άτομα με ανοιχτόχρωμο δέρμα έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν μελάνωμα από τους ανθρώπους με σκούρο χρώμα δέρματος. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος αφορά τα άτομα με κόκκινα μαλλιά και φακίδες. Το μελάνωμα είναι πολύ σπάνιο σε Μαύρους ή Ασιάτες. Όταν αυτό συμβαίνει, είναι συνήθως ένας ειδικός τύπος μελανώματος που ονομάζεται φακοειδές μελάνωμα το οποίο εμφανίζεται στα πέλματα, στις παλάμες, ή κάτω από τα νύχια.
Σπίλοι : ο σπίλος είναι ο ιατρικός όρος για τις ελιές. Η λειοψηφία των σπίλων ποτέ δεν θα μετατραπεί σε καρκίνο, αλλά η παρουσία πολλών (πάνω από 100) ή η ύπαρξη άτυπων σπίλων υποδεικνύει αυξημένο ατομικό κίνδυνο ανάπτυξης μελανώματος.

Ένας άτυπος σπίλος ορίζεται ως ο σπίλος που παρουσιάζει τουλάχιστον 3 από τα ακόλουθα «ABCD» χαρακτηριστικά:
Ασυμμετρία στο σχήμα του
Ανώμαλο ή ασαφές περίγραμμα
Χρώμα που ποικίλλει από τη μια περιοχή στην άλλη
Αύξηση της διαμετρου
Δυναμική διαχρονική εξέλιξη του μεγέθους και του σχήματος

Oι συγγενείς σπίλοι είναι ελιές που υπάρχουν από τη γέννηση. Μεγάλοι (>5 εκατοστά) συγγενείς σπίλοι έχουν αυξημένο κίνδυνο να μετατραπούν σε μελάνωμα.
Έκθεση στον ήλιο: η φυσική έκθεση στην υπεριώδη (UV) ακτινοβολία που εκπέμπεται από τον ήλιο είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για ανάπτυξη μελανώματος.

Αν θέλουμε να περιγράψουμε τους ανθρώπους με τον υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης μελανώματος, αυτοί έχουν:

Ανοιχτόχρωμο δέρμα, ειδικά όσοι έχουν κόκκινα ή ξανθά μαλλιά και μπλε ή πράσινα μάτια.
Επιδερμίδα ευαίσθητη στον ήλιο που σπάνια μαυρίζει, ενώ «καίγεται» εύκολα (φωτότυπος fritzpatrick τύπου Ι).
Πάνω από 50 σπίλους με ασυνήθιστη εμφάνιση (σύνδρομο δυσπλαστικών σπίλων).
Ιστορικό με σοβαρά ηλιακά εγκαύματα ή παρατεταμένη έκθεση στον ήλιο ή σε solarium.
Οικογενειακό ή ιατρικό ιστορικό. Εάν υπάρχει ιστορικό στην οικογένεια ή ιστορικό καρκίνου του δέρματος ή άλλο μελάνωμα στον ίδιο τον ασθενή, αυξάνονται οι πιθανότητες ανάπτυξης μελανώματος.
Εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα. Ασθενείς που πάσχουν από AIDS ή λέμφωμα, έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση ή χημειοθεραπεία ή έχουν εκτεθεί υπερβολικά στον ήλιο έχουν αυξημένο κίνδυνο για μελάνωμα.

Για την διάγνωση του μελανώματος απαιτείται βιοψία, στην οποία αφαιρείται ένα κομμάτι του δέρματος για ιστοπαθολογική ανάλυση. Όποτε είναι δυνατόν, είναι καλύτερο να αφαιρεθεί όλη εν λόγω βλάβη σε απόσταση 2εκ. Η χαρτογράφηση σπίλων με ειδικό εξοπλισμό και η δερματοσκόπηση αποτελούν την καλύτερη πρόληψη για το μελάνωμα.

Σε κάθε περίπτωση μελανώματος, για την επιλογή της συνέχειας στη θεραπεία, βασικός είναι ο ρόλος των αποτελεσμάτων της βιοψίας, των αξονικών και αιματολογικών αποτελεσμάτων. Μετά το αποτέλεσμα της βιοψίας γίνεται και η σταδιοποίηση της νόσου.

Τα αποτελέσματα της βιοψίας θα πρέπει να περιλαμβάνουν:

Το μέγιστο πάχος ή πάχος Breslow
Το μέγιστο πάχος δείχνει πόσο βαθιά έχει εισχωρήσει ο όγκος μέσα στο δέρμα και μετριέται σε χιλιοστά (mm). Όσο μεγαλύτερο είναι το πάχος τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση.
Η μιτωτική δραστηριότητα δείχνει το πόσο γρήγορα διαιρούνται τα κύτταρα του μελανώματος. Η διαίρεση ενός κυττάρου σε δύο νέα κύτταρα ονομάζεται μίτωση. Ο παθολογοανατόμος μετράει στο μικροσκόπιο πόσα κύτταρα διαιρούνται σε 1mm2 1 ή περισσότερα κύτταρα διαιρούνται ανά mm2, η πρόγνωση είναι χειρότερη από ό, τι αν υπάρχουν λιγότερο από 1 κύτταρο ανά mm2.
Παρουσία ή απουσία εξέλκωσης
Η εξέλκωση σημαίνει ότι το μελάνωμα εισβάλλει στο υποκείμενο δέρμα
Παρουσία και έκταση της υποστροφής του όγκου
Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο παθολογοανατόμος παρατηρεί σημάδια που δείχνουν ότι ο όγκος έχει υποστρέψει σε ορισμένες περιοχές της βιοψίας. Αυτό ονομάζεται υποστροφή του όγκου και σημαίνει ότι, στο παρελθόν, ο όγκος ήταν μεγαλύτερος. Δυστυχώς όμως αποτελεί κακό προγνωστικό στοιχείο.
Θετικά ή αρνητικά χειρουργικά όρια εκτομής*
Ο παθολογοανατόμος ελέγχει εάν ολόκληρος ο όγκος έχει αφαιρεθεί αναλύοντας εάν περιβάλλεται πλήρως από φυσιολογικό ιστό (όρος που αποδίδεται «ως επί υγιών ορίων»).
Λεμφαγγειακή διήθηση
Η εύρεση καρκινικών κύτταρων/εμβόλων στα αγγεία σημαίνει ότι πιθανόν τα καρκινικά κύτταρα έχουν εξαπλωθεί στους λεμφαδένες, ή σε άλλα όργανα, δηλαδή ο αρχικός όγκος έχει δώσει μεταστάσεις.
Διήθηση όγκου από λεμφοκύτταρα *
Η παρουσία λεμφοκυττάρων στον όγκο συνήθως σχετίζεται με καλύτερη πρόγνωση.
Ανίχνευση παρουσίας μετάλλαξης (-εων) στα καρκινικά κύτταρα (mutational test) .Ύπαρξης ή της απουσίας μετάλλαξης του γονιδίου BRAF ή NRAS, c-kit .Αν το γονίδιο είναι μεταλλαγμένο, συστήνεται η έναρξη στοχευμένης θεραπειας.

Ενώ το μελάνωμα είναι μια από τις πιο επικίνδυνες μορφές καρκίνου του δέρματος, οι υποσχόμενες νέες θεραπευτικές επιλογές βελτιώνουν την ποιότητα ζωής και αυξάνουν τα ποσοστά επιβίωσης για ασθενείς με προχωρημένο μελάνωμα.

Οι θεραπευτικές επιλογές εξαρτώνται από το στάδιο της νόσου, τη θέση του όγκου και τη γενική υγεία του ασθενή. Οι επιλογές περιλαμβάνουν:

Χειρουργική αφαίρεση του μελανώματος
Ανοσοθεραπεία
Στοχοθετημένη θεραπεία
Χημειοθεραπεία
Ακτινοβολία
Περιοχική χημειοθεραπεία με αγγειακό αποκλεισμό

Χειρουργική αφαίρεση

Στάδιο 0 «in situ» και στάδιο Ι
Όγκοι που ανακαλύφθηκαν σε ένα πρώιμο στάδιο περιορίζονται στα ανώτερα στρώματα του δέρματος και δεν έχουν ενδείξεις εξάπλωσης. Αυτά τα μελανώματα αντιμετωπίζονται με χειρουργική επέμβαση εκτομής. Συνήθως, αυτή είναι η μόνη θεραπεία που απαιτείται. Το πρώτο βήμα ήταν μια βιοψία, όπου ο γιατρός αφαίρεσε μέρος ή ολόκληρη τη βλάβη και την έστειλε σε εργαστήριο για ανάλυση, όπου διαγνώστηκε και σταδιοποιήθηκε το μελάνωμα. Για την χειρουργική επέμβαση εκτομής, ο χειρουργός αφαιρεί περισσότερο ιστό από το σημείο σε απόσταση 2 εκ.

Στάδιο II
Δεδομένου ότι ο κίνδυνος εξάπλωσης στους τοπικούς λεμφαδένες είναι υψηλότερος σε μελανώματα σταδίου ΙΙ, έναν βιοψία φρουρού λεμφαδένα Συχνά συνιστάται επιπλέον της χειρουργικής επέμβασης για την αφαίρεση του αρχικού όγκου. Εάν εντοπιστεί μελάνωμα στον κόμβο φρουρού, ο γιατρός σας μπορεί να εξετάσει τους υπόλοιπους κόμβους σε αυτήν τη λεμφική λεκάνη και να αφαιρέσει οποιονδήποτε περιέχει καρκινικά κύτταρα.Μετά τη χειρουργική επέμβαση, μπορεί να συνιστάται πρόσθετη θεραπεία.

Στάδιο III και στάδιο IV
Τα προχωρημένα μελανώματα είναι εκείνα που έχουν εξαπλωθεί πέρα από τον αρχικό όγκο, φθάνοντας συχνότερα στους λεμφαδένες και/ή σε απομακρυσμένα όργανα και γίνονται πιο δύσκολο να αντιμετωπιστούν.

Τα τελευταία χρόνια, νέες ανοσοθεραπείες και στοχευμένες θεραπείες έχουν επιτύχει θετικά αποτελέσματα σε πολλούς ασθενείς με μελάνωμα σταδίου III και IV.

Αυτές οι θεραπείες λειτουργούν συρρικνώνοντας τους όγκους και αναστέλλοντας ή επιβραδύνοντας την εξέλιξη της νόσου για να βοηθήσουν στην παράταση της ζωής κατά μήνες έως χρόνια και ίσως ακόμη και να οδηγήσουν σε θεραπεία.

Ανοσοθεραπεία

Οι ανοσοθεραπείες ενισχύουν την ικανότητα του σώματος να καταπολεμά το μελάνωμα και άλλους καρκίνους χρησιμοποιώντας συνθετικές εκδόσεις φυσικών πρωτεϊνών του ανοσοποιητικού συστήματος ή επιτρέποντας την απελευθέρωση κυττάρων που επιτίθενται στους όγκους. Αυτές οι θεραπείες είναι αποτελεσματικές όταν χρησιμοποιούνται μόνες τους ή σε συνδυασμούς.

Αναστολείς του ανοσοποιητικού σημείου

Αναστολείς του ανοσοποιητικού σημείου (γνωστός και ως αποκλεισμός σημείων ελέγχου θεραπεία) χορηγούνται ενδοφλεβίως σε ασθενείς με μελάνωμα για να σταματήσουν τα μόρια του σημείου ελέγχου να αναστέλλουν τα Τ κύτταρα. Αυτό επιτρέπει στο ανοσοποιητικό σύστημα να απελευθερώσει κύματα Τ-λεμφοκυττάρων για να επιτεθεί και να σκοτώσει τα καρκινικά κύτταρα.

Ο ακόλουθος αναστολείς σημείων ελέγχου χρησιμοποιούνται για ασθενείς με προχωρημένο μελάνωμα:

ΠΩΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΕΙ

Τα διηθητικά λεμφοκύτταρα όγκου (TILs) είναι φυσικά κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος που μπορούν να αναγνωρίσουν μοναδικούς δείκτες όγκου σε καρκινικά κύτταρα στο σώμα και να τα επιτεθούν και να τα σκοτώσουν. Αυτή η θεραπεία που ονομάζεται ανοσοθεραπεία αυτόλογων Τ κυττάρων προερχόμενη από όγκο, έχει σχεδιαστεί για να ενισχύσει τα TIL του ίδιου του ασθενούς έξω από το σώμα και στη συνέχεια να τα παραδώσει πίσω στον ασθενή για να επιτεθεί στα καρκινικά κύτταρα.

Συνδυαστική ανοσοθεραπεία

Πρωτοφανή αποτελέσματα από θεραπείες ζευγαρώματος

Nivolumab-Ipilimumab (Opdivo® – Yervoy®)
Nivolumab-Relatlimab (Opdualag®), Συνδυασμός

Θεραπεία ογκολυτικού ιού

Talimogene laherparepvec, ή T-VEC (Imlygic®)

Πρώιμες ανοσοθεραπείες

Παλαιότερες μορφές ανοσοθεραπείας που χρησιμοποιήθηκαν κάποτε σε ασθενείς με μελάνωμα σταδίου ΙΙ, ΙΙΙ και IV υψηλού κινδύνου έχουν αντικατασταθεί από τότε ως θεραπείες πρώτης γραμμής από νεότερες, πιο αποτελεσματικές θεραπευτικές επιλογές.

Ιντερφερόνη άλφα-2b
Ιντερλευκίνη-2
πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη άλφα-2b

Στοχευμένες θεραπείες

Οι στοχευμένες θεραπείες χρησιμοποιούν φάρμακα και άλλους παράγοντες για να επιτεθούν στο μελάνωμα αναστέλλοντας τη δράση ελαττωματικών γονιδίων και μορίων – συμπεριλαμβανομένων των BRAF και MEK – που παίζουν ρόλο στην επιτάχυνση της ανάπτυξης και της εξάπλωσης των κυττάρων του μελανώματος. Όταν είναι επιτυχείς, αυτές οι θεραπείες σταματούν ή επιβραδύνουν την εξέλιξη της νόσου και βοηθούν τους ασθενείς να ζήσουν περισσότερο.

Αναστολείς BRAF

Βεμουραφενίμπη (Zelboraf®)
Νταμπραφενίμπ (Ταφινλάρ®)
Encorafenib (Braftovi)®)

Αναστολείς ΜΕΚ

Trametinib (Mekinist®)
Κομπιμετινίμπη (Cotellic®)
Binimetinib (Mektovi®)

Χημειοθεραπεία

Επισκόπηση θεραπείας

Δεδομένου ότι οι ανοσοθεραπείες και οι στοχευμένες θεραπείες παράγουν εξαιρετικά ανώτερα αποτελέσματα, η χημειοθεραπεία δεν είναι πλέον θεραπεία πρώτης γραμμής. Χρησιμοποιείται πιο συχνά εάν αποτύχουν οι στοχευμένες θεραπείες ή/και οι θεραπείες αποκλεισμού σημείων ελέγχου. Μπορεί μερικές φορές να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με αυτές τις άλλες θεραπείες.

Ακτινοθεραπεία

Η ακτινοβολία χρησιμοποιείται σπάνια για τη θεραπεία ενός πρωτοπαθούς όγκου μελανώματος, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία μελανωμάτων που έχουν εξαπλωθεί στον εγκέφαλο ή σε άλλα απομακρυσμένα σημεία για τη συρρίκνωση των όγκων και τη μείωση του πόνου, τη βελτίωση της άνεσης και της κινητικότητας. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί στο χειρουργικό σημείο μετά την επέμβαση για να διασφαλιστεί ότι όλα τα καρκινικά κύτταρα έχουν θανατωθεί και μελετάται σε συνδυασμό με θεραπείες όπως οι θεραπείες αποκλεισμού σημείων ελέγχου για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων.

Περιοχική χορήγηση χημειοθεραπείας στο άκρο (HILP – Hyperthermic Isolated Limb Perfusion). H θεραπευτική αυτή μέθοδος τυγχάνει έγκρισης και από τα διεθνώς αναγνωρισμένα πρωτόκολλα αντιμετώπισης κακοηθών νόσων

Μετά το χειρουργείο απαιτείται παρακολούθηση της εξέλιξης για 10 χρόνια. Αρχικώς, συνιστάται επανέλεγχος κάθε 3 μήνες για τον πρώτο χρόνο, στη συνέχεια κάθε 6 μήνες για τα επόμενα 2 χρόνια και τελικά, ανά χρόνο. Ο γιατρός θα μας ενημερώσει κάθε πότε πρέπει να πηγαίνουμε για επανέλεγχο και παρακολούθηση.

Το προσδόκιμο ζωής εξαρτάται από το στάδιο της νόσου και από τον τύπο του μελανώματος. Όταν διαγνωστεί σε αρχικό στάδιο το προσδόκιμο ζωής στην πενταετία ανέρχεται στο 98%, αν έχουν προσβληθεί και λεμφαδένες είναι στο 64% και αν υπάρχουν μεταστάσεις σε άλλα όργανα στο 23%. Οι συχνότερες μεταστάσεις που δίνει το μελάνωμα είναι στο συκώτι και στον εγκέφαλο.